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| あなたの生活や体の調子についてお聞きします。当てはまる項目は、すべて正直にチェックしてくださいね。 |
| （※）は必須入力です。 |
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 当店が使用するオーダーメイドサプリメントシステムは医学博士監修による信頼性の高いシステムです。 |
| ■お名前（※） |
| ■メールアドレス（※） |
| ■〒郵便番号（※） （例：○○○-○○○） |
| ■ご住所（※） |
| ■電話番号（例：03-○○○-○○○○） |
| 診断結果は封書にてご郵送しますので、上記の内容をお間違えのないようご確認くださいませ。 |
| ■生年月日（※） （例：19XX/00/00） ■性別（※） 男 女 |
| ■身長（※） ■体重（※） |
| ◇コース・目的 |
| ■ご質問 |
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| ◆ 注意：下記の○にチェックを入れて下さい |
◇１日に吸う
タバコの本数は？ |
20本以上 |
20本未満 |
吸わない |
◇１日に飲むお酒の量
は？（ビール大瓶
１本＝２合換算） |
3合以上 |
3合未満 |
飲まない |
| ◇普段の生活環境は？ |
主に市街地 |
主に住宅地 |
自然が豊富 |
◇毎日の中断しない
睡眠時間は？ |
4時間未満 |
4〜7時間 |
7時間以内 |
| ◇仕事のスタイルは？ |
内勤、無職 |
軽作業、家事 |
肉体労働、外勤 |
◇同居している18歳未満
の子供の数は？ |
2人以上 |
1人 |
いない |
| ◇立ちくらみすることは？ |
よくある |
時々ある |
ほとんどない |
◇活動時間中、強い睡魔
に襲われることは？ |
よくある |
時々ある |
ほとんどない |
◇ペットを飼っている？
（犬、猫） |
飼っていない |
1匹 |
2匹以上 |
◇最近傷の回復が遅く
なったと感じることは？ |
強く感じる |
時々感じる |
感じない |
◇最近寒さに弱くなっ
たと感じることは？ |
強く感じる |
時々感じる |
感じない |
◇最近夏バテしやすい
と感じることは？ |
強く感じる |
時々感じる |
感じない |
◇パートナーとの関係
は？ |
悪い（いない） |
普通 |
良好 |
◇最近遠くのもの、近くの
ものを見たときぼやける
ことは？ |
よくある |
時々ある |
ほとんどない |
◇毎日飲む野菜ジュース
の量は？ |
毎日飲まない |
毎日５杯未満 |
毎日５杯以上 |
◇緑黄色野菜（色の濃い
野菜）は？ |
あまり食べない |
時々食べる |
よく食べる |
| ◇きのこ類の料理は？ |
あまり食べない |
時々食べる |
よく食べる |
◇刺身や焼き魚などの
魚料理は？ |
あまり食べない |
時々食べる |
よく食べる |
◇食欲不振ぎみが続く
ことは？ |
よくある |
時々ある |
ほとんどない |
| ◇固い食べ物は？ |
あまり食べない |
時々食べる |
よく食べる |
| ◇筋肉トレーニングは？ |
していない |
時々している |
毎日している |
◇1日の労働時間
（家事を含む）は？ |
8時間以上 |
3〜8時間未満 |
3時間未満 |
◇最近イライラする
ことは？ |
ほぼ毎日 |
時々ある |
ほとんどない |
◇親族に太っている
人は？ |
多い |
少ない |
いない |
◇最近腹の底から
笑うことは？ |
あまりない |
時々ある |
よくある |
◇1ヶ月前と比較して
体重は？ |
増加した |
変化なし |
減少した |
◇1日に飲む清涼
飲料水の本数は？
(350ml=1本) |
3本以上 |
3本未満 |
飲まない |
| ◇外食をする頻度は？ |
ほぼ毎日 |
時々する |
しない |
| ◇間食をする頻度は？ |
ほぼ毎日 |
時々する |
しない |
◇脂肪分の多い食事
は？ |
かなり食べる |
時々食べる |
あまり食べない |
◇ステーキ、焼肉など
の肉料理は？ |
よく食べる |
時々食べる |
あまり食べない |
◇同じお菓子を毎日の
ように食べることは？ |
よくある |
時々ある |
あまりない |
◇納豆や豆腐などの大豆
を使った料理は？ |
あまり食べない |
時々食べる |
よく食べる |
◇ヨーグルト・牛乳などの
乳製品は？ |
あまり食べない |
時々食べる |
毎日食べる |
◇運動（ジョギングなど）
は？ |
していない |
時々している |
毎日している |
◇自分は優柔不断だと
感じることは？ |
強く感じる |
時々感じる |
感じない |
◇最近吹き出物が出る
ことは？ |
よくある |
時々ある |
ほとんどない |
| ◇日焼け止めは？ |
していない |
時々する |
毎日する |
◇髪の毛の枝毛やパサ
つきが気になることは？ |
よくある |
時々ある |
ほとんどない |
◇化粧品が合わなかった
経験は？ |
よくある |
時々ある |
ほとんどない |
◇爪にマニキュアをする
ことは？ |
よくある |
時々ある |
ほとんどない |
| ◇お化粧をすることは？ |
よくある |
時々ある |
ほとんどない |
◇1日にする洗顔の回数
は？ |
1回以下 |
2回 |
3回以上 |
◇1日に飲むコーヒーの
量は？ |
3杯以上 |
3杯未満 |
飲まない |
| ◇料理への味付けは？ |
濃い |
普通 |
薄い |
◇リンゴやミカンなどの
果物は？ |
あまり食べない |
時々食べる |
毎日食べる |
| ◇普段飲む飲料水は？ |
水道水 |
時々水道水 |
ミネラルウォ- |
◇オクラやとろろなど
ネバネバした食品は？ |
あまり食べない |
時々食べる |
毎日食べる |
◇接待でお酒を飲む頻度
は？ |
週2回以上 |
月に数回程度 |
ほとんどない |
◇周囲に悩み事の相談を
出来る人は？ |
あまりいない |
いる |
大勢いる |
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◆お疲れ様でした。
沢山の質問にお答え頂きましたが、これも皆様のお身体の状態を正しく把握する為ですのでご容赦下さい |
| ※質問にお答え頂いて送信すると自動的に２０００円（税込）送料別途のご注文となります。 |
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| １週間お試しコース各２，０００円（税込）支払方法 |
| ◆同時にチェック内容そのままのフルオーダーでご注文希望の方は下記フォームにもご記入下さい。 |
| オーダーサプリを注文します。（チェックして下さい） 申込内容 |
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更新日 2006年12月7日
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